Kent Sağlığı
Kalın Bağırsak Kanseri.
Bu hafta ki konuğumuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, emekli öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Rasim GENÇOSMANOĞLU
1. Kalın bağırsak kanseri nedir, nasıl gelişir?
Kalın bağırsak (kolon), ağızdan başlayarak makatta sonlanan tüm sindirim sisteminin son
bölümünü oluşturan, gıda artıklarının içerdiği suyun emilimini, posaların biriktirilmesini ve
uygun zamanda boşaltılmasını sağlayan, yaklaşık 180-200 cm uzunluğunda, içi boş tüp
şeklinde bir organdır.
Kalın bağırsağın leğen kemiğinin (pelvis) çevrelediği boşluk içine gömülü son 15-18 cm uzunluğundaki bölümü “rektum” olarak adlandırılır. Temel yapısal özellikleri ile hastalıkların oluşma mekanizmaları kalın bağırsağın diğer bölümleriyle benzer olmasına karşın, vücuttaki yerleşiminin anatomik özellikleri ile kötü huylu tümöral hastalıklardaki tedavi yöntemlerinin görece farklılığı rektumun kolondan ayrı olarak ele alınmasına yol açmaktadır.
Kolorektal kanser olgularının %95’i polip-adenom-karsinom ardışıklığı ile gelişir. Kalın bağırsak veya rektumun mukoza olarak adlandırılan iç tabakasından kökenini alarak organın iç boşluğuna doğru büyüyen oluşumları “polip”, iyi huylu tömörleri “adenom” ve kötü huylu tümörleri de “karsinom (kanser)” olarak adlandırılır. Ardışık gelişen bu oluşumların her aşaması arasında ortalama 5 yıllık bir süre geçmektedir. Geri kalan %5 olguda ise; kanser gelişimi “de novo” (doğrudan oluşum) şeklinde karşımıza çıkar.
2. Kimlerde daha sık görülür, gelişimindeki risk faktörleri nelerdir?
Kolorektal kanser; kadınlarda meme kanseri ve akciğer kanserinden sonra, erkeklerde de
prostat kanseri ve akciğer kanserinden sonra 3. en sık görülen kanser türüdür. Yaşam boyu
kolorektal kanser gelişme olasılığı erkeklerde %5.5 (her 18 erkekten biri), kadınlarda ise %5 (her 20 kadından biri) olarak bildirilmektedir.
Yaşla birlikte gelişme sıklığı artmakta, 5. ve 6. yaş dekatlarında daha çok görülmektedir.
Protein ve yağdan zengin bol kalorili batı tipi diyetle beslenmenin kolorektal kanser gelişimi
açısından bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Somatik gen mutasyonları sporadik hastalık
gelişimine yol açarken, germline mutasyonlarda “familyal adenomatöz polipozis” (FAP) veya
“herediter polipsiz kolorektal kanser” (HNPCC) gibi kalıtsal geçen kanserler ortaya
çıkmaktadır, bu tür kalıtsal hastalıklar tüm olguların %1-2’sini oluşturmaktadır.
3. Belirti ve bulguları nelerdir?
Birçok kanser türünde olduğu gibi hastalık genelde sinsi ilerler, ancak kitle belirli bir
büyüklüğe eriştiğinde belirti vermeye başlar. Kalın bağırsağın sağ tarafında yerleşmiş kanserler genellikle kanamaya neden olarak anemi (kansızlık) gelişimine yol açarken, sol
tarafında yerleşmiş kanserler ise daha çok dışkılama düzeninde değişiklik, kabızlık ve
tıkanmaya neden olurlar. Kalın bağırsaktaki kanserden gelişen kanamalar; dışkıda çıplak gözle görülebilecek şekilde “aşikar” olabileceği gibi, ancak laboratuvarda dışkının mikroskobik incelemesiyle veya bazı kimyasal maddeler kullanılarak test edilmesiyle saptanabilecek şekilde “gizli” de olabilir.
Sonuçta gelişen anemi ise; solukluk, halsizlik, çabuk yorulma ve çarpıntı gibi belirtilerle kendini sunar. İlerlemiş olgularda; iştahsızlık, kilo kaybı, karında ele gelen kitle, dışkılama düzeninde değişiklik, sık dışkılama, kabızlık-diyare atakları, mukuslu dışkılama, rektumda yerleşik kanserlerde ise dışkılama sonrası tam boşalamama hissi ve yeniden tuvalete gitme isteği, kanlı dışkılama ve “tenezm” olarak adlandırılan ağrılı dışkılama gibi belirtiler görülür.
4. Tanı nasıl konulur, evreleme nasıl yapılır?
Tanı; bazı belirtilerin geliştiği hastaların hekime başvurması sonrası yapılan tetkiklerle veya
özellikle ileri yaş grubundaki hastalarda tespit edilen demir eksikliği anemisinin nedeni
araştırılırken yapılan incelemelerle konulur. Kolonoskopi kolorektal kanserde “altın standart”
tanı yöntemidir. Ucunda ışık ve mikro kamera bulunan esnek bir cihazın makattan
yerleştirilmesi ve yukarıya doğru ilerletilmesiyle tüm kalın bağırsağın görüntülendiği bu işlem sırasında duvarda gelişmiş tümöral oluşum görülür ve doku örnekleri (biyopsi) alınır, alınan örneklerin histopatolojik incelemesi ile kesin tanıya ulaşılır. Tarama kolonoskopisi yapılan hastalarda işlem sırasında polip saptanırsa çıkartılır (polipektomi), histopatolojik incelemede polip üzerinde kötü huylu tümör hücreleri saptanırsa bu hastalara da kanser tanısı konulur. Belirti vermeyen olgularda ise; başka nedenlerle (örn: check-up) yapılan radyolojik incelemelerde (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme gibi) kalın bağırsak veya rektumda tesadüfen tümör şüpheli oluşumlar görülebilir.
Evreleme; hastalığın hem tedavi şeklini belirleyeceği ve hem de 5 yıllık sağ kalım oranı
hakkında bilgi vereceği için oldukça önemlidir. Günümüzde TNM (T: tümör, N: bölgesel lenf
bezi, M: metastaz) evrelemesi kullanılmaktadır. (Resim-2).
bölgesel lenf bezlerine yayılımı ve uzak organ tutulumu (Ulusal Kanser Enstitüsü, ABD).
Kolonoskopi ve biyopsi ile alınanörneklerde tümörün hücre türü (adenokarsinom) ve kökenini aldığı normal hücrelerden farklılaşma derecesi (diferansiyasyon) saptanırken; ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve 18 FDG-PET/CT (vücuda verilen radyoaktif flor atomuyla işaretlenmiş glukoz moleküllerinin dokular tarafından kullanımını görüntüleyen pozitron emisyon tomografisi) gibi yöntemlerle de tümörün bağırsak duvarındaki katmanlara uzanımı, bölgesel lenf bezlerine yayılımı ve uzak organ tutulumu (metastaz) araştırılır.
5. Tedavi seçenekleri nelerdir?
Günümüzde tüm kanserlerde en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahi tedavi; konvansiyonel açık cerrahi tekniklerle yapılabileceği gibi, uygun olgularda minimal invaziv
cerrahi teknikler(laparoskopik cerrahi, tek kesiden laparoskopik cerrahi, robotik cerrahi, vb)
de uygulanabilir. Cerrahi tedavide temel prensip; kanserli organ bölümünün yeterli
uzaklıktaki sağlam bağırsak bölümünden kesilerek, kan damarlarını ve bölgesel lenf bezlerini içeren mezokolon olarak adlandırılan yağlı dokuyla birlikte bir bütün halinde vücuttan çıkartılmasıdır, bağırsağın devamlılığı serbest uçların birbirlerine ağızlaştırılması (anastomoz) ile sağlanır. Rektum kanserlerinde, anüs mümkün olduğunda korunmaya çalışılır; ancak anüse çok yakın yerleşimli tümörlerde anüsün çıkartılarak yaşamın geri kalan bölümünde dışkılamanın kalın bağırsağın serbest ucunun karın ön duvarına ağızlaştırılması (kolostomi) ile sağlanması mecburiyetinde kalınabilir.
Kemoterapi (ilaç tedavisi; sitotoksik ajanlarla kanser hücrelerinin öldürülmesi), radyoterapi
(ışın tedavisi; iyonizan radyasyon uygulanmasıyla kanser hücrelerinin parçalanması),
hormonoterapi (hormon tedavisi; bazı kanserlerde etkin olan hormonların kullanılmasıyla veya bu hormonların reseptörlerinin bloke edilmesiyle kanser gelişiminin önlenmesi/kontrol
altında tutulması) ve immünoterapi (bağışıklık sistemi üzerinde etkin ajanlarla kanser
gelişiminin önlenmesi/kontrol altında tutulması) ek/yardımcı tedavi yöntemlerini
oluşturmaktadır. Tedavide hangi seçeneklerin cerrahiye ekleneceğini dikte eden hastalığın
evresidir. Yine hastalığın evresine göre bazı durumlarda önce cerrahi tedavi, sonrasında ek
tedavi seçenekleri kullanılırken (adjuvan tedavi), bazı durumlarda da önce kemoterapi
ve/veya radyoterapi uygulanıp ardından cerrahi tedavi yapılır (neoadjuvan tedavi),
sonrasında yine kemoterapi ile devam edilir. Radyasyon onkologları tarafından uygulanan
radyoterapi genellikle rektum kanserlerinde başvurulan bir tedavi seçeneğidir; ameliyat
öncesi evrelemede lokal ileri rektum kanseri olduğu düşünülen olgularda (T3-4, N+) hem
tümörü küçülterek anüsün korunma olasılığını artırmak ve hem de hastalığın ameliyat
yerinde yinelemesi (nüks/lokal rekürrens) olasılığı ile uzak organ tutulumu (metastaz) riskini azaltmak amacıyla ameliyat öncesi dönemde uygulanmaktadır. Ancak, ameliyat sonrasında yapılan histopatolojik incelemede; ameliyat öncesindeki evreleme bulgularından farklı olarak hastalığın tutulumunun daha ileri olduğu tespit edilirse, ameliyat sonrasında da radyoterapi uygulanabilmektedir. Lenf bezi yayılımı olan ya da uzak organ metastazı gelişen hastalarda hangi ilaçların kullanılacağı ve ne kadar süreyle uygulanacağı medikal onkologlar tarafından belirlenir.
6. Tedaviye yanıt nasıldır, tedavi sonrası izlem nasıl uygulanır?
Erken saptanan kolorektal kanserli olgularda tedaviye yanıt yüz güldürücüdür. Evre I-II
kolorektal kanserlerde yalnızca cerrahi tedavi ile tam kesin iyileşme/kür elde
edilebilmektedir; 5 yıllık sağkalım Evre I’de %90-95, Evre II’de %80-90 düzeyindedir. Evre III olgularda cerrahi tedavi gerek ameliyat öncesinde ve gerekse sonrasında uygulanabilen
kemoterapi/radyoterapi ile desteklenerek başarılı sonuçlar elde edilmekte ve 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %70 düzeyinde bildirilmektedir. Uzak organ metastazı gelişmiş Evre IV olgularda sağkalım oranları günümüzde geçmiş yıllara oranla daha yüksektir. Özellikle
karaciğer ve akciğer metastazlarında, uygun olgularda, metastazların cerrahi yöntemlerle
çıkartılması (metastazektomi) veya bazı olgularda fiziksel ablasyon yöntemleriyle
(radyofrekans, mikrodalga, vb) yok edilmesi ve daha etkin kemoterapötik ajanların
geliştirilmesi ile son yıllarda kullanıma giren hedefe yönelik tedavilerin uygulanması sağkalım oranını %5 düzeyinden bazı serilerde %20-40 düzeyine yükseltmiştir.
Kolorektal kanser tanısıyla tedavi gören hastalar medikal onkologlar tarafından yakından
izlenirler. İzlemde; hastalığın evresine ve tümörün hücresel özelliklerine göre değişen sıklıkta olmak üzere tümör belirteçlerinin kan düzeyleri araştırılır, çeşitli radyolojik yöntemlerle ameliyat yerinde yineleme olup olmadığına ve uzak organ metastazı gelişip gelişmediğine bakılır ve belirli sıklıkla tekrarlanan izlem kolonoskopisi ile de ameliyat yerinde yineleme olup olmadığı ve kötü huylu tümör üretmiş olan kalın bağırsağın diğer bölümlerinde zaman içinde yeni bir tümör gelişip gelişmediği araştırılır.
Resim-1: Kalın bağırsak ve rektumun karındaki yerleşimi.